肾脏移植受者细菌感染的常见问题

易感因素

• 主要易感因素为流行病学暴露和“净免疫抑制状态”（推荐强度B，证据等级2b）
• 感染风险由多种因素共同作用，关键是流行病学暴露和“净免疫抑制状态”，需了解病原体潜在接触史，“净免疫抑制状态”受多种因素影响

降钙素原诊断价值

• 相比白细胞计数等，降钙素原诊断细菌感染更具特异性（推荐强度A，证据等级1a）
• 建议根据降钙素原检测值变化曲线判定感染和停用抗生素指征（推荐强度B，证据等级2a）
• 降钙素原可区分细菌感染与其他感染或炎症，检测细菌感染特异性优于其他炎症标志物，社区获得性肺炎中区分细菌与病毒病原体准确率为65％ - 70％，合理运用可减少抗生素滥用

病原学诊断方法

• 细菌培养是诊断细菌感染首选方法，必要时进行有创操作获取标本（推荐强度B，证据等级2c）
• 细菌培养或组织活检细菌培养是诊断金标准，能确定病原体，有助于选择抗生素和评估治疗难易程度

宏基因组学第二代测序技术价值

• 既能检测病原体也能提示耐药基因，必要且条件允许时尽早采集标本检测（推荐强度B，证据等级2b）
• 具有无偏倚性、广覆盖、快速等优点，可检测难以培养的致病微生物和血流感染病原体，能揭示耐药基因信息，指导抗感染治疗，但成本高，不能替代传统方法

影像学诊断方法

• 采用彩色多普勒超声、CT、MRI等明确感染部位、程度及范围（推荐强度B，证据等级2b）
• 免疫抑制剂削弱免疫反应，传统检查可能无法准确判断感染部位，需借助影像技术尽早诊断

重症感染免疫抑制剂调整

• 以保证受者生命安全为首要目标，权衡利弊酌情调整免疫抑制方案（推荐强度B，证据等级2b）
• 业界对重症感染受者免疫抑制剂管理未达成共识，停用免疫抑制剂可能提高免疫功能但有急性排斥反应风险，需综合考虑多种因素制定策略

疫苗预防细菌感染

• 推荐有条件且未接种过肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗的等待者和受者接种（推荐强度A，证据等级1b）
• 美国免疫接种实践咨询委员会推荐接种，成人和儿童接种方案不同，受者接种后免疫应答强度通常低于免疫功能正常者

预防导管相关细菌感染

• 病情允许时尽早拔除各种导管，如血管内导管、输尿管支架管等（推荐强度D，证据等级5）
• 导管可能成为感染风险因素，欧洲泌尿学协会建议移植后6周内移除双J管，国内建议移植后2 - 4周拔除，移植术后腹膜透析管最佳拔除时间无法确定

肺部感染

肺部细菌感染特点

• 免疫抑制状态下临床表现多样、治疗效果差、疗程长、死亡率高（推荐强度B，证据等级2b）
• 发生机制与免疫功能低下、呼吸道插管等有关，危害包括感染易播散、导致多种症状、影响移植肾功能等

医院获得性肺炎

• 经验性抗生素选择：氟喹诺酮类联合抗假单胞菌β - 内酰胺类或广谱β - 内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类，必要时联合万古霉素等抗革兰阳性球菌药物

社区获得性肺炎

• 经验性抗生素选择：β - 内酰胺类或氟喹诺酮类

重症肺部感染

• 有创性检查：胸腔积液穿刺、支气管镜肺泡灌洗、支气管镜肺活检、CT引导下经皮肺活检、胸腔镜手术肺活检或开放手术肺活检

血流感染

常见致病菌

• 革兰阴性菌：以大肠埃希菌最为常见
• 革兰阳性菌：以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见

预防措施

• 严格限制血管内导管使用、尽早去除输尿管支架管、积极治疗尿路梗阻或反流、预防交叉感染

抗生素应用病原学依据

• 根据血培养以及mNGS检测结果选用抗菌药物

手术切口感染

常见致病菌

• 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌等

外科治疗措施

• 浅表部位感染：必要时充分开放引流
• 深部部位感染：借助外科或介入手段充分引流及清创，必要时负压引流

预防抗生素选择

• 一代或二代头孢菌素，或β - 内酰胺类／β - 内酰胺酶抑制剂合剂

小结

• 细菌感染影响肾脏移植，需平衡排斥和感染
• 指南提出诊断和处理原则及指导意见
• 特殊细菌感染有单独指南
• 治疗结合受者全面情况，兼顾移植肾功能